Contenzione meccanica. Mangiacavalli (Ipasvi): “Da limitare ad eventi straordinari. Elaborati programmi per ridurla”

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Una importante problematica che i Care Giver devono affrontare nel palliativismo “long term” delle forme croniche di malattia

Così la presidente Ipasvi, nel corso di un’audizione in Commissione diritti umani al Senato, è intervenuta sul tema ponendo all’attenzione dei senatori specifici programmi di riduzione della contenzione elaborati da team infermieristici. “La contenzione può avere ripercussioni sul piano psicologico del paziente e dei familiari e determinare una sequela di conseguenze fisiche al paziente”.

La presidente della Federazione nazionale Ipasvi, Barbara Mangiacavalli, è stata ricevuta ieri in Commissione diritti umani del Senato per una audizione in materia di contenzione meccanica.  La Commissione, presieduta da Luigi Manconi, ha intrapreso dal marzo scorso un’attività di approfondimento su questo argomento attraverso una indagine conoscitiva sui livelli e i meccanismi di tutela dei diritti umani, vigenti in Italia e nella realtà internazionale. In questo ambito, è stato ritenuto opportuno affrontare il tema della contenzione, definita come “un particolare atto sanitario-assistenziale effettuato attraverso mezzi chimici-fisici-ambientali utilizzati direttamente sull’individuo o applicati al suo spazio circostante per limitarne i movimenti”.

La contenzione, oltre a rappresentare una limitazione della libertà della persona, può avere ripercussioni sul piano psicologico del paziente e dei familiari e determinare una sequela di conseguenze fisiche al paziente “contenuto”. Codice penale e Codice deontologico dell’Infermiere indicano, di conseguenza, che deve essere limitata solo a eventi straordinari e deve essere sostenuta da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali. Nello scorso maggio, anche il Comitato nazionale di bioetica si è espresso contro la pratica della contenzione nei confronti di pazienti psichiatrici e degli anziani, considerandola “un residuo della cultura manicomiale”.

Su questa linea l’intervento della presidente Ipasvi Mangiacavalli, che ha posto all’attenzione dei senatori degli specifici programmi di riduzione della contenzione elaborati da team infermieristici.

Programmi di riduzione della contenzione
Approccio organizzativo
La maggior parte dei programmi riportati in letteratura insiste sulla necessità che tutta l’organizzazione (case di riposo, ospedale, dipartimento) e tutti i professionisti e gli operatori che ne fanno parte a diverso titolo debbano essere coinvolti nel progetto di riduzione della contenzione.
In particolare viene suggerito all’organizzazione di dotarsi di un comitato o commissione di studio e supervisione multidisciplinare (costituito da infermieri, medici, fisioterapisti, amministratori, assistenti sociali, terapisti occupazionali, educatori e farmacisti) che individui le strategie, partecipi ai programmi di formazione, supervisioni il lavoro dei gruppi di professionisti e suggerisca soluzioni nuove.

Minimizzazione o abolizione
Obiettivo di molti programmi riportati in letteratura è la riduzione della contenzione fisica piuttosto che l’abolizione del suo uso. Un lavoro identifica le situazioni per le quali la contenzione può essere ragionevolmente utilizzata: rischio di suicidio, aggressività e protezione dei trattamenti salvavita. Anche la riduzione nell’utilizzo delle spondine rappresenta uno standard importante: un lavoro ne suggerisce l’utilizzo solo per quei residenti che cadono ripetutamente.
L’implementazione del programma di riduzione deve essere graduale, anche se è difficile stabilire a priori quanto tempo sarà necessario: alcuni autori riportano pochi mesi altri un anno o più.

Modifiche nella prescrizione
Pochi lavori insistono sulle modalità di prescrizione della contenzione e suggeriscono che sia il medico a prescriverla indicando chiaramente: motivazione, mezzo (o mezzi) di contenzione, durata, frequenza del controllo e della valutazione di eventuali danni direttamente o indirettamente attribuibili alla contenzione stessa. La prescrizione deve sempre essere preceduta da un’attenta valutazione da parte dell’infermiere rispetto alle cause che la rendono necessaria e alle possibili soluzioni alternative.

Utilizzo di consulenti esperti
In letteratura sono riportati due tipi di consulenti: gli esperti della contenzione e gli specialisti clinici.
L’esperto della contenzione, dopo un training avanzato, è in grado di fornire consulenze in merito e di realizzare interventi di formazione; solitamente fa parte dello staff e spesso assume il ruolo di case manager o di supervisore dell’implementazione del piano di riduzione della contenzione. Lo specialista clinico è spesso un infermiere con competenze esperte in ambito geriatrico, che collabora con lo staff mediante visite periodiche, durante le quali valuta i pazienti contenuti e ridiscute con lo staff la decisione di contenere.

Assessment
Elemento comune a molti programmi di riduzione della contenzione è la valutazione strutturata. La valutazione strutturata ha l’obiettivo di individuare a quali residenti può essere rimossa la contenzione, sia di individuare gli interventi assistenziali più adeguati. Per la valutazione viene suggerito l’impiego di protocolli che indagano le abilità motorie (andatura, equilibrio, trasferimenti), utilizzando scale di valutazione standardizzate, e la discussione dei singoli casi da parte dello staff multidisciplinare.

Partecipazione della famiglia
I familiari sono coinvolti in molti programmi di riduzione della contenzione. Tali programmi sono descritti attraverso la semplice informazione, la discussione sulla decisione di rimuovere la contenzione e sulla priorità degli interventi, o attraverso programmi di formazione strutturati e specifici.

Adozione di protocolli per specifiche situazioni cliniche
Molti lavori individuano alcune situazioni cliniche per le quali è particolarmente difficile o problematico ridurre la contenzione, garantendo nel contempo sia la sicurezza del paziente/residente, sia dello staff e degli altri pazienti/residenti.

Formazione
Tutti i programmi volti a ridurre il ricorso alla contenzione fisica contemplano la formazione come elemento indispensabile. Ad oggi non esiste un programma standardizzato di documentata l’efficacia. È però dimostrato che la formazione riduce il ricorso alla contenzione fisica nelle strutture residenziali , mentre negli ospedali per acuti rappresenta il supporto indispensabile all’implementazione di programmi di riduzione della contenzione.

Alternative possibili alla contenzione fisica 
Modifiche ambientali
Sono certamente da incoraggiare e promuovere tutti gli interventi che aumentano la sicurezza ambientale e riducono pertanto la necessità di contenere. Una buona illuminazione, luci che si accendono con facilità, pavimenti non scivolosi dovrebbero essere caratteristiche diffuse in tutti i setting che accolgono o potrebbero accogliere soggetti con disabilità funzionale e o cognitiva.

Sicurezza a letto
Molte cadute si verificano mentre la persona cerca di scendere dal letto o durante i trasferimenti letto-poltrona e viceversa. Numerosi sono gli interventi proposti dalla letteratura per ridurre la possibilità di movimento del soggetto quando è a letto: materasso concavo, ad acqua, coperte arrotolate poste ai bordi del letto.

Supporti per la postura e la posizione seduta
La possibilità di disporre di sedute diverse (sedie e poltrone) per posizionare correttamente il soggetto, consentendogli di mantenere la posizione in sicurezza e comfort, rende possibile, soprattutto nelle strutture residenziali, la mobilizzazione di più soggetti oltre che la riduzione del ricorso a mezzi di contenzione.

Attività riabilitative e distraenti
La multidisciplinarità dell’intervento volto a ridurre la contenzione fisica si concretizza anche con l’offerta di programmi e attività specifiche, che da un lato possono migliorare alcuni aspetti legati alla disabilità fisica, dall’altro distraggono i residenti da comportamenti a rischio. Per contenere la disabilità vengono suggeriti interventi di riabilitazione, deambulazione assistita, mentre per distrarre il soggetto sono proposti terapia occupazionale, attività notturne per coloro che vagano in tale fascia oraria, attività ricreative.

Personalizzazione dell’assistenza
Uno spazio rilevante è certamente quello occupato dall’organizzazione delle cure, che devono essere personalizzate e rispettose delle abilità residue del soggetto. Ciò è certamente un compito non facile, affidato agli infermieri e al personale di supporto, ma rappresenta il passaggio obbligato per finalizzare gli interventi scegliendo tra le diverse soluzioni quella che più risponde alla caratteristiche del soggetto.

Prevenzione degli eventi avversi
La prevenzione delle infezioni, la valutazione del dolore, la promozione del riposo e del sonno, l’attenzione agli effetti collaterali dei farmaci sono aspetti che, oltre ad esprimere la qualità dell’assistenza, riducono, soprattutto nei pazienti cronici, episodi di confusione, agitazione, cadute accidentali. Eventi che spesso determinano la decisione di ricorrere alla contenzione fisica.

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